Skarżysko-Kamienna, dnia………………

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

w Skarżysku – Kamiennej

ul. Sikorskiego 19

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ LUB INFORMACYJNO – KOMUNIKACYJNEJ

 

1) WNIOSKODAWCA:

Imię i nazwisko wnioskodawcy:………………………………………………………………….

Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………….

Numer telefonu:………………………………………

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (t.j. Dz.U.2020 poz.1062) wnioskuje o: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(proszę opisać barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno – komunikacyjnym)

2) WSKAZANIE SPOSOBU KONTAKTU Z WNIOSKODAWCĄ

………………………………………………………………………………………………….

(proszę wpisać sposób kontaktu z wnioskodawcą)

 

3) WSKAZANIE PREFEROWANEGO SPOSOBU ZAPEWNIENIA DOSTĘPNOŚCI (jeśli dotyczy)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Zgodnie z art. 31 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, zapewnienie dostępności, w zakresie określonym we wniosku, następuje bez zbędnej zwłoki nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku o zapewnienie dostępności.

 

 

……………………………………………

(data i czytelny podpis Wnioskującego)



Pobierz wniosek o zapewnieniu dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej w wersji PDF:

 

 

Skarżysko-Kamienna, dnia……………..

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

w Skarżysku-Kamiennej,

ul. Sikorskiego 19

ŻĄDANIE ZAPEWNIENIA DOSTĘPNOŚCI CYFROWEJ WSKAZANEJ STRONY INTERNETOWEJ, APLIKACJI MOBILNEJ LUB ELEMENTU STRONY INTERNETOWEJ LUB APLIKACJI MOBILNEJ

 

1) WNIOSKODAWCA:

Imię i nazwisko wnioskodawcy: …………………………………………………………………

Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………….

Numer telefonu: …………………………………………………

Adres strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej podmiotu publicznego, która ma być dostępna cyfrowo: ………………………………………………….(proszę o wpisanie adresu strony www)

 

Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz.U.2019 poz.848),
wnioskuje o: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(proszę o dokładne wskazanie dokumentu znajdującego się na stronie, który powinien być dostępny cyfrowo)

2) WSKAZANIE SPOSOBU KONTAKTU Z OSOBĄ WYSTĘPUJĄCĄ Z ŻĄDANIEM (WNIOSKODAWCĄ)

………………………………………………………………………………………………….

(proszę wpisać sposób kontaktu z wnioskodawcą)

3) WSKAZANIE ALTERNATYWNEGO SPOSOBU DOSTĘPU (jeśli dotyczy)

…………………………………………………………………………………………………..

 

Zgodnie z art. 18 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. (Dz.U. 2019 poz.848) o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych –„ Zapewnienie dostępności cyfrowej strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej, lub aplikacji mobilnej podmiotu publicznego następuje bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 7 dni od dnia wystąpienia z żądaniem. W przypadku gdy ww. termin nie będzie dotrzymany, o przyczynie opóźnienia informuje się żądającego, podając nowy termin, w którym podmiot zapewni dostępność cyfrową wskazanej strony internetowej, jednak nie dłuższy niż 2 miesiące od dnia wystąpienia z żądaniem”.

 

………………………………………..

(data i czytelny podpis wnioskującego)

Pobierz wniosek o zapewnieniu dostępności cyfrowej w wersji PDF: