Skarżysko-Kamienna, dnia………………
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Skarżysku – Kamiennej
ul. Sikorskiego 19
WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ LUB INFORMACYJNO – KOMUNIKACYJNEJ
1) WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko wnioskodawcy:………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………….
Numer telefonu:………………………………………
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (t.j. Dz.U.2020 poz.1062) wnioskuje o: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(proszę opisać barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno – komunikacyjnym)
2) WSKAZANIE SPOSOBU KONTAKTU Z WNIOSKODAWCĄ
………………………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać sposób kontaktu z wnioskodawcą)
3) WSKAZANIE PREFEROWANEGO SPOSOBU ZAPEWNIENIA DOSTĘPNOŚCI (jeśli dotyczy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 31 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, zapewnienie dostępności, w zakresie określonym we wniosku, następuje bez zbędnej zwłoki nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku o zapewnienie dostępności.
……………………………………………
(data i czytelny podpis Wnioskującego)
Pobierz wniosek o zapewnieniu dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej w wersji PDF:
Skarżysko-Kamienna, dnia……………..
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Skarżysku-Kamiennej,
ul. Sikorskiego 19
ŻĄDANIE ZAPEWNIENIA DOSTĘPNOŚCI CYFROWEJ WSKAZANEJ STRONY INTERNETOWEJ, APLIKACJI MOBILNEJ LUB ELEMENTU STRONY INTERNETOWEJ LUB APLIKACJI MOBILNEJ
1) WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: …………………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………….
Numer telefonu: …………………………………………………
Adres strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej podmiotu publicznego, która ma być dostępna cyfrowo: ………………………………………………….(proszę o wpisanie adresu strony www)
Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz.U.2019 poz.848),
wnioskuje o: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(proszę o dokładne wskazanie dokumentu znajdującego się na stronie, który powinien być dostępny cyfrowo)
2) WSKAZANIE SPOSOBU KONTAKTU Z OSOBĄ WYSTĘPUJĄCĄ Z ŻĄDANIEM (WNIOSKODAWCĄ)
………………………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać sposób kontaktu z wnioskodawcą)
3) WSKAZANIE ALTERNATYWNEGO SPOSOBU DOSTĘPU (jeśli dotyczy)
…………………………………………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 18 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. (Dz.U. 2019 poz.848) o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych –„ Zapewnienie dostępności cyfrowej strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej, lub aplikacji mobilnej podmiotu publicznego następuje bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 7 dni od dnia wystąpienia z żądaniem. W przypadku gdy ww. termin nie będzie dotrzymany, o przyczynie opóźnienia informuje się żądającego, podając nowy termin, w którym podmiot zapewni dostępność cyfrową wskazanej strony internetowej, jednak nie dłuższy niż 2 miesiące od dnia wystąpienia z żądaniem”.
………………………………………..
(data i czytelny podpis wnioskującego)
Pobierz wniosek o zapewnieniu dostępności cyfrowej w wersji PDF: