Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

w Skarżysku-Kamiennej

WZORY WNIOSKÓW 2018 r. :

Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin do stosowania na okres 2018/2019 (wersja PDF)

1. Wniosek „DOBRY START”:

2. Świadczenie wychowawcze :

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego

3. Zasiłek rodzinny:

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (PDF)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

4. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka – tzw. BECIKOWE

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

5. Zasiłek pielęgnacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

6. Specjalny zasiłek opiekuńczy

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

7. Świadczenie pielęgnacyjne:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

8. Świadczenie rodzicielskie:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

9. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu:

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu

10. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art.27, art.30B, art.30C,Art.30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

Zaświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów